Juhtum: Haiglate võrgustumine

Olukord:

Üldhaiglad teevad eriarstiabi osutamisel pikaajaliselt koostööd suuremate haiglatega ning toimunud protsessi on hakatud nimetama võrgustumiseks. Seni haiglate endi poolt tehtud kokkuleppeid ja väljakujunenud tööjaotust soovis Haigekassa arvesse võtta ka lepingute sõlmimisel – kohustus ja eelarveraha üldhaiglas teatud eriarstiabi osutamiseks anti kõrgema tasandi haiglale. See põhjustas pahameelt ja kaasnesid avaliku arutelud, mille tulemusena jõuti selleni, et üldhaiglaid ei käsitleta ühetaolistena vaid iga haigla osutatavate erialade pakett lepitakse eraldi kokku. Samuti uuendatakse haiglavõrgu arengukava aastani 2030. 

Paralleelselt toimub riigireform, mis puudutab tervishoidu nii kvaliteetsete avalike teenuste osutamise, dubleerimise vähendamise ja avaliku sektori kokkutõmbamise kui ka e-teenuste arendamise kaudu.

Milliseid probleeme tahetakse konkreetse reformiga leevendada?

Selle kaudu, et (a) suurhaiglad ja maakonnahaiglad võrgustuvad ning (b) iga maakonnahaigla jaoks lepitakse pikaajaliselt kokku osutatavate erialade pakett,  soovitakse tagada:
1) tervishoiuteenuste geograafiline kättesaadavus;
2) tervishoiuteenuste kvaliteet;
3) anda maakonnahaiglatele kindlus tuleviku osas.

Milline on selle mõju riigireformi telgedele? 

• Kvaliteetsemad avalikud teenused: Sisuliseks teenuste kvaliteedis muutuse nägemiseks on vaja tervishoiuteenuse kvaliteeti hindama hakata. Teatud protseduuride ja erialade puhul avaldab haigekassa juba haiglate võrreldavaid näitajaid ning toimub kvaliteediindikaatorite arendamine, kuid kvaliteedi hindamise süsteemini ja eelkõige mõtteviisi muutmiseni läheb veel aega. Kvaliteedi paranemine peaks eeldatavasti tulema suurhaigla arstide teenuste maakonnatasandil kättesaadavaks tegemisest, sh arstil on piisav koormus oma erialase pädevuse säilitamiseks, kolleegidega konsulteerimise võimalused jne. 

• Mõjus poliitikakujundamine ja tõhus koordineerimine: Juba mõnda aega oli riik haiglavõrgu arengute puhul pigem jälgija, kuid alanud haiglavõrgu arengukava uuendamise protsess annab võimaluse mõjusamaks poliitikakujundamiseks. 

• Jõukohane ja heas vormis riik: Kõrgtehnoloogilise eriarstiabi koondumine (rohkem kui 80% eriarstiabist osutatakse kesk- ja piirkondlikes haiglates) ning esmavajalike teenuste osutamine patsiendi lähedal peaks suurendama kuluefektiivsust ning kujuneks riigile jõukohane haiglavõrk. 

• Professionaalne inimeste ja ressursside juhtimine: Haigekassa andmetel saab 30-40% patsientidest aasta jooksul sama teenust üldhaiglas ja piirkondlikus haiglas. Ravijuhtude kattuvuse vähendamiseks ning töötajate, meditsiiniseadmete ja rahaliste vahendite efektiivseks juhtimiseks ongi vajalik haiglatevahelise koostöö paranemine.

• Riigireformi elluviimine: Haiglate võrgustumine võib aidata saavutada riigireformi eesmärki kvaliteetsemate avalike teenuste osas, aga panustada ka parema strateegilise juhtimise, dubleerivate tegevuste vähendamise jne eesmärkide saavutamisesse, kuid tuleb jälgida, et erinevates valdkondades tehtavad muutused oleksid kooskõlas.

Soovitused poliitikakujundajatele

Kokkuhoidu, kvaliteedi tõusu ja kättesaadavuse parandamist korraga saavutada ilmselt ei saa, seega on oluline eesmärgi ja rõhuasetuste seadmine, läbipaistev metoodika, eelduste paikapanek, andmetele toetumine, analüüs ja kokkulepete tegemine. Näiteks üldhaiglate juhtide pöördumisest pärinevad ettepanekud panna paika geograafilise kättesaadavuse põhimõtted, luua läbipaistev metoodika ravimahtude piirkondlikuks hindamiseks ja rakendada raviteenuse kvaliteedi hindamine. Sealjuures peaks eesmärk olema piisavalt ambitsioonikas ja arvestama teiste samal ajal toimuvate muutustega, näiteks e-lahenduste arendamine, riigireformi suunad.

Taust
Ligi 15 aastat tagasi koostati haiglavõrgu arengukava, kuid hiljem ei ole riigi tasandil strateegilist haiglavõrgu kujundamist toimunud. Samas on üldhaiglate teenuste mahtu mõjutanud piirkonnas vähenenud elanike arv, meditsiinis on arenenud kõrgtehnoloogiline ravi, väheminvasiivsed meetodid, suurenenud päevaravi osa, pikalt on päevakajaline olnud tervishoiutöötajate migratsioon. Üldhaiglatel muutus keeruliseks personali leidmine (eriti kui pole täiskoormusega erialast tööd pakkuda), et tagada teenuse kättesaadavus, ning väikese erialateenuse mahu juures kvaliteedi hoidmine. Üldhaiglad hakkasid tegema koostööd piirkondlike ja keskhaiglatega, mille arstid käivad siis maakondades teenust osutamas. Suurhaiglad omakorda saadavad patsiendid kodumaakonda järelravile. Aja jooksul muutusid koostöösuhted püsivamaks ja hakati rääkima haiglate võrgustumisest.

Seega haiglad tajusid vajadust muutuseks ja tegid sellega ise algust. Selle teenuseosutajate algatuse vormistas sotsiaalministeerium haiglavõrgu tulevikusuunaks dokumendis tervishoiu arengusuundadest aastani 2020, kus lähtutakse põhimõttest, et kõrgtehnoloogilise eriarstiabi teenused tsentraliseeritakse pädevuskeskustesse ja teised haiglad loovad nendega koostöösuhted. Vaja on kokku leppida tasakaal teenuste kvaliteedi, ressursside kokkuhoiu nimel toimuva eriarstiabi suurhaiglatesse koondumise ja kättesaadavuse jaoks patsientidele lähedal asumise vahel.

Haigekassa katse võtta 2016. aastaks lepingute sõlmimisel arvesse nii-öelda tegelikku teenuseosutajat ehk panna lepinguline kohustus üldhaiglas teenuse osutamise eest kõrgema tasandi haiglale, tekitas eelnevate läbirääkimise puudumise ja kehva kommunikatsiooni tõttu tugeva vastureaktsiooni. Kuna üldhaiglate eriarstiabi ravijuhtude arv vähenes, siis tõstatusid küsimused geograafilise kättesaadavuse halvenemisest ja maakondlike haiglate tulevikust. Lisaks tundus üldhaiglatele, et nende eripäradega ei arvestatud. Üldhaiglate juhid tegid pöördumise riigikogu sotsiaalkomisjonile, haigekassale, sotsiaalministrile.
Haiglajuhtide pöördumises tehti ettepanekud defineerida arstiabi geograafiline kättesaadavus, arendada ravimahtude hindamismetoodikat, rakendada teenuste kvaliteedi hindamine ja seega ka haiglatevahelise võrdluse võimaldamine. Need on teemad, millega saab edasi liikuda eriarstide, haiglate, ministeeriumi, haigekassa jne koostöös. Samas tuleb pöördumises esile ka mure rahastamise mahtude, hinnakirja hindade väikse kasvu jne pärast. Seda nende ettepanekutega ei lahenda ega leevenda, vaid jõutakse paljuräägitud teemani, et pikas perspektiivis on tervishoidu lisaraha vaja.

Seejärel jõuti lahenduseni, et sotsiaalministeerium lepib iga haiglaga aastani 2030 kokku osutatavate erialade paketi (uuendatakse haiglavõrgu arengukava), mis ei ole seega enam haigekassa lepinguläbirääkimiste teemaks. Niiviisi antakse üldhaiglatele suurem kindlus tuleviku osas ning alus pikaajaliste plaanide tegemiseks, samuti lähenetakse haiglatele individuaalselt, võetakse arvesse erialateenuste osutamise võimekust, geograafiast tulenevaid piiranguid vms.   
Haiglavõrgu kujundamise protsessiga paralleelselt on käimas riigireform, mille esimene eesmärk on tagada kvaliteetsete avalike teenuste kättesaadavus kogu Eestis. Lisaks haldusreformile ja riigigümnaasiumitele, tuuakse avalike teenuste parandamisel fookusesse haiglate võrgustumine kvaliteetse arstiabi osutamiseks.

Autor: Riina Sikkut, mõttekoja Praxis tervisepoliitika programmi analüütik

Viited

Haiglavõrgu arengukava
Tervishoiu arengusuunad aastani 2020
HVA tagasiside aruanne 2014
Ravikvaliteedi indikaatorid
Pöördumine üldhaiglate 2016. aasta ravi rahastamise lepingute pakkumuste küsimuses (kättesaadav riigikogu dokumendiregistrist)
ERRi uudis – Ross: haigekassa soovib maapiirkondade patsiente vähem jooksutada

×